Биологическая роль и клиническое значение

Витамин D - жирорастворимое вещество, относится к про-гормонам. Может поступать с пищей, в основном синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения. В печени превращается в 25(OH)D и далее в почках до активной формы 1,25 (ОН)2D.

Чем ценен:

• Участвует в обмене кальция и фосфора, поддерживает минеральную плотность костей.
• Влияет на врождённый и приобретенный иммунитет, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать добавки с целью "подкорректировать" иммунитет. Определенные исследования доказывают эту функцию, но крупномасштабных работ пока нет. Поэтому нельзя однозначно сказать, что нужно пить витамин D с целью иммуномодуляции, достоверных данных мало.
• Участвует в работе более 1000 генов.
• Возможно, влияет на когнитивные функции, психоэмоциональное состояние. Доказательств недостаточно, особенно в отношении клинической пользы добавок.

Эволюция подхода к витамину D

Рецепт популярности витамина (цифры потрясающие):

• 47,9% населения по всему миру имеют недостаточность витамина D (25(OH)D < 30 нг/мл)
• 17,7% - дефицит (< 20 нг/мл)
• Для беременных дефицит доходит до 56% (противоречиво, примерно)
• Уровень лабораторной диагностики витамина D за последние 10 лет вырос многократно.

Долгое время витамину приписывали уникальные свойства. От профилактики рака до снижения общей смертности. Но за последние годы накопилось много данных, которые эти ожидания умерили.

Что в теме витамина D настораживает:

• Препарат назначается при широком спектре состояний - от утомляемости до аутоиммунных заболеваний - часто без чётких показаний. Не всегда рационально, авось поможет.
• Сам человек решил - сам пьет.
• В обществе сформировался устойчивый тренд на гипердиагностику и «гиперлечение».
• Профилактически применяется в осенне-зимний период без показаний, оценки состояния здоровья и лабораторного контроля.

Почему такой подход - проблема:

• Нет убедительных доказательств эффективности в большинстве случаев приёма. А это значит, риск навредить перевешивает.
• Частое применение высоких доз (100 000-300 000 МЕ и более в неделю) без лабораторного контроля.
• Ориентация на лабораторную «норму» как на самоцель, независимо от клинической картины. Лечим цифру в анализе, а не человека.

В чём ограниченность доказательств? Исследования же есть. Большинство исследований имели:

• длительность <5 лет,
• низкое качество данных,
• не учитывали факторы питания, кожи, этнической принадлежности и солнца,
• от приёма добавок был нулевой эффект.

Что изменилось в подходе к витамину D после 2024 г:

1. Витамин D более не рассматривается как универсальное профилактическое средство.
2. Большинство эффектов за пределами костной ткани - не доказаны или статистически незначимы.
3. Конец магического уровня нормы "30" и фокус на индивидуальном подходе - коррекция без показаний (клинической картины дефицита) вредна.

Итого - более строгое регламентирование назначения. И я этому очень рада.

Кому, возможно, будет польза от витамина D

Даже без предварительного контроля уровня 25(ОН)D в крови, препарат можно пить:

Дети от 1 до 18 лет

• Цель: профилактика рахита, возможно - снижение частоты ОРВИ (неубедительно доказанный эффект).
• Доза: 600-1000 МЕ/сут
• Уровень рекомендации: условная. Если человек ведёт адекватный образ жизни - можно обойтись без витамина D.
• Достоверность доказательств: очень низкая.

Взрослые 50-74 лет: рассмотреть при высоком риске остеопороза.

Взрослые ≥75 лет

• Цель: потенциальное снижение общей смертности, больше влияние на костную ткань
• Доза: 800-1000 МЕ/сут
• Уровень рекомендации: условная
• Достоверность: умеренная

Беременные

• Цель: снижение риска преэклампсии, преждевременных родов и перинатальной смертности
• Средняя доза: 600-1000 МЕ/сут. В отдельных исследованиях использовались дозы до 4000 МЕ/сут, признанные безопасными при контроле кальция и 25(OH)D.
• Уровень рекомендации: условная
• Достоверность: умеренная

Пациенты с предиабетом

• Цель: снижение риска перехода в СД 2 типа
• Доза: 3000-4000 МЕ/сут (отдельные исследования)
• Уровень рекомендации: условная
• Достоверность: умеренная

Нюансы:

1. Если вы сдали анализ, а там ниже нормы - нужно посоветоваться с врачом, который оценит ваше состояние здоровья и риски, и, если нужна коррекция, подскажет адекватную дозу и срок приёма.
2. Если вы хотите принимать витамин D из-за усталости - исключите другие причины плохого самочувствие вместе с врачом. Чаще всего вина не на витамине D.

Может ли навредить приём витамина D

Можно доверять или не доверять доказательной медицине, но она - наша опора. Рекомендовать препарат или нет в сомнительных ситуациях - личное мнение каждого врача. Часто это мнение базируется на уверенности, что “хуже не будет”.

Хуже может быть.

И вот что говорит доказательная медицина: коррекция без показаний - вредна.

• Витамин D увеличивает всасываемость кальция, а если кальция слишком много на фоне переизбытка добавки, возникает гиперкальциемия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, мышечной слабостью, нервно-психическими расстройствами, чрезмерными жаждой и мочевыделением. Кальций откладывается в виде камней в почках, в артериях сердца, на сердечных клапанах.
• Использование мегадоз (больше 100 000 МЕ в неделю) без контроля - неоправданная и потенциально опасная практика. Витамин D уже на уровне 75–120 нмоль/л [30–48 нг/мл] связан с повышением показателей смертности от всех причин, риска некоторых раков, например, поджелудочной железы и сердечно-сосудистых катастроф - источник.

Нет полностью безвредных веществ, тем более в "лошадиных" дозах. Люди приходят с побочными эффектами после приема БАДов и витаминов, порой с тяжелыми и необратимыми, а еще умирают.

Отравиться витамином D сложно, но возможно. Например, кушая добавку с чрезмерным количеством витамина из-за производственных ошибок или самостоятельно злоупотребляя космическими дозами.

Почитать о случаях токсичности витамина D
Почитать клинический случай о том, как применение витамина D по рекомендации нутрициолога привело к почечной недостаточности
Почитать о токсичности витамина D в рекомендованых (и выше) дозах при применении у детей
Почитать общую информацию о витамине D

Ответы на ваши вопросы

Актуален ли приём витамина D при рассеянном склерозе?

Да. При рассеянном склерозе целесообразно корректировать дефицит витамина D и поддерживать достаточный уровень (есть данные в наблюдательных исследованиях). Целевую концентрацию 25(OH)D для пациентов с РС часто рекомендуют в диапазоне 40–60 нг/мл (100–150 нмоль/л).

Хотела еще уточнить, пишут, что при адекватном уровне витамина д 50-70 меньше орви и легче переносятся, а увеличенная доза в первые дни болезни сокращают время болезни. Вранье?

Не полностью: утверждение имеет долю правды, но требует нюанса.
Согласно исследованиям, важно базовое состояние здоровья, возраст и факторы риска (состояния, при которых витамин D нужен). Если есть показания для приема витамина, а вы не пьете, тогда да, ОРВИ может переноситься тяжелее.
Увеличенная доза витамина D при начале болезни не демонстрирует однозначного сокращения продолжительности или тяжести ОРВИ в крупных исследованиях.

Нужно ли делать перерывы в приёме?

Не обязательно. Если есть показания для приёма, регулярная поддерживающая доза предпочтительнее для стабильного уровня 25(OH)D.

Когда витамин D не нужен (даже анализ сдавать не надо)

• Здоровые дети и взрослые без симптомов неблагополучия. Исключения: остеопороз, гипокальциемия (низкий уровень кальция), мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике), ХБП (хроническая болезнь почек), пожилые, грудные дети и др.
• Питание обеспечивает суточную норму: 600 МЕ/сут для лиц 19-70 лет, 800 МЕ/сут для ≥70 лет.

Продукты с витамином D

• Лосось, приготовленный: примерно 450–550 МЕ на 100 г (примерно 380–470 МЕ на порцию 85 г).
• Форель: приблизительно 400–600 МЕ на 100 г.
• Сардины консервированные в масле: около 270–350 МЕ на порцию 85 г.
• Скумбрия: примерно 350–500 МЕ на 85 г.
• Тунец консервированный в воде: около 200–300 МЕ на порцию ~85 г.
• Яйцо крупное: около 40–60 МЕ на одно яйцо
• Сметана, 100 г15 МЕ
• Говяжья печень, 100 г до 50 МЕ
• Красное мясо, 100 г 10-50 МЕ
• Грибы, 100 г 4-7 МЕ
• Сыр, 100 г, 25 МЕ
• Обогащённое молоко: примерно 100–130 МЕ на чашку (240 мл).
• Обогащённые растительные молочные напитки (миндальное, соевое, овсяное): 100–150 МЕ на чашку (~240 мл).
• Обогащённые злаки (хлопья): 40–100 МЕ за порцию (около 30–60 г сухого продукта).
• Сельдь, 100 г: 350–500 МЕ
• Масло печени трески: 1 чайная ложка (5 мл) 150–450 МЕ; 1 столовая ложка (15 мл) 450–1350 МЕ

Если вы на завтрак съели 2 яйца с сыром, на обед консервированный тунец, на ужин выпили стакан обогащённого молока - вы подобрались с суточной норме потребления. Зимой вместо прогулки на солнце - отличный ход.

Лекарственные формы витамина D (не БАД)

• К (Х)олекальциферол (витамин D3) - основная форма, получаемая из животного сырья,
• Эргокальциферол (витамин D2) - растительная форма, менее стабильная
• Кальцитриол (1,25(ОН)2D) - активная форма, используется строго по показаниям (например, постменопаузальный остеопороз, гипопаратиреоз, почечная остеодистрофия у пациентов с ХБП).

Если показания для применения есть, лучше выбирать витамин D в форме лекарственного препарата, а не БАД.

Почему:

1. Стандартов производства БАДов не существует. Контроль качества заключается в оценке их безопасности как пищевых продуктов. В России нет системы и норм регулирования в сфере продажи БАД. В результате, на БАДах зарабатывают как могут: бесконтрольно и недобросовестно.
2. БАДы практически не изучают. По ним нет научных работ, или их исследовали мало и неумело. Мы не можем сказать, работают БАДы или нет, какая у них побочка, мы не знаем долгосрочные эффекты, как они взаимодействуют с другими лекарственными препаратами. БАДы за гранью доказательной медицины.

Аргументы в защиту приёма витамина D без вышеперечисленных показаний

В жизни мы опираемся не только на доказательную медицину, кроме нее еще есть здравый смысл. Я понимаю человека, который прошел через фильтр доказательной медицины, был у нескольких врачей, которые пытались его полечить, но лучше не стало. Логично, что человек ищет другие решения проблемы: в остеопатии, гомеопатии, БАДах, у бабушек-лекарей и т.д.

Главное - экспериментировать, оставаясь в контакте с врачом, чтобы исключить фатальные события. Найдите доктора, который, если и не одобрит ваши методы, то примет их и присмотрит за вами.

Еще один плюсик: ученые не доказали, что с витамином D вы будете "точно" болеть меньше, но и обратного "точно" они не доказали. Похоже на извечный диалог: докажите, что Бог есть - а вы докажите, что его нет. Мы не можем сказать однозначно: “Нет, сожгите это, оно не работает и лишь вредит”. Но и: “Да, пейте, это крутая вещь” - мы тоже сказать не можем.

Предлагаю правила безопасности, если принимаете без назначения (компромисс):

• Верхний допустимый уровень потребления: 4000 МЕ/сут для взрослых, 1000-3000 МЕ/сут для детей (в зависимости от возраста). При регулярном превышении этих доз возможны токсические эффекты.
• Контроль показателя крови.
• Выбирать лекарственный препарат.

Разберём спорные ситуации, при которых прием витамина возможен.

Ситуация №1
Недостаточное поступление витамина с пищей. Часто бывает в ситуациях, когда человек питается в KFC или целенаправленно отказывается от каких-то продуктов, например, от молочных продуктов, яиц, рыбы, мяса. Вам не нужно думать, какую красивую баночку с волшебными пилюлями выбрать в аптеке, если вы питаетесь полноценно и разнообразно.

Ситуация №2
Нарушение усвояемости витаминов. Бывает при болезнях ЖКТ, у пожилых людей из-за нарушения всасывания. В данной ситуации нужно подумать, в какой форме принимать витамины. Если еда плохо усваивается, то с чего вы взяли, что таблетка усвоится, она ведь такими же механизмами перерабатывается. Идем к доктору и совещаемся.

Ситуация №3
Повышенная потребность в витаминах. Есть люди из группы риска, которым нужно следить за количеством витаминов в своей жизни, потому что они усиленно их расходуют.
Группы риска: подростки, если потребность не компенсируется питанием, спортсмены, которым нужно есть каждую свободную минуту, чтобы покрыть все потребности.

Все вышеперечисленное - клинические ситуации, при которых прием витамина в виде лекарственных средств оправдан. Но нужно обсудить ситуацию с врачом, чтобы не накосячить со своим здоровьем. Доктор скажет что, когда, в какой дозе принимать.

Ещё раз про основные побочные эффекты, на всякий случай

1.Гиперкальциемия (перебор с кальцием)

• Снижение аппетита, слабость, тошнота, полиурия
• Возможны аритмии, нарушения сознания

2.Гиперкальциурия (кальций в моче) и нефролитиаз (камни в почках) - особенно при комбинированном приёме с кальцием.
3.Почечная дисфункция - острые и хронические нарушения функции почек (особенно у пожилых).
4.Кальциноз сосудов и мягких тканей - описан при длительном приёме сверхвысоких доз.

Ключевые группы риска токсичности:

• Пожилые люди на множестве препаратах,
• Люди, самостоятельно принимающие высокие дозы без врачебного контроля,
• Люди с нарушениями метаболизма кальция и фосфора (например, при гиперпаратиреозе).

Ошибки в приёме:

• Назначение "ударных доз" (≥100 000 МЕ в неделю) без показаний,
• Сочетание с кальцием без учёта общего поступления с питанием,
• Назначение при исходном уровне 25(OH)D > 30 нг/мл - неоправданно и нецелесообразно. Особенно без наличия симптомов дефицита.

Критика отдельных положений рекомендаций

Некоторые положения рекомендаций подвергаются критики. Оппоненты предлагают:

• Скрининг 25(OH)D необходим у недоношенных детей, подростков, беременных и людей с темной кожей.
• Дозы витамина D должны подбираться индивидуально, особенно для недоношенных.

Все остальные положения критике научного сообщества не подвергаются.

Итоги

Витамин D - не панацея. Большинство заявленных эффектов (профилактика COVID-19, онкологии, диабета, нейроразвитие) не подтвердились в крупных исследованиях или систематических обзорах.

Витамин D - важен. Но его применение должно быть обоснованным.

Сферы обоснованного применения сохраняются:

• профилактика рахита у детейэ
• беременные, пожилые ≥75 лет
• пациенты с остеопорозом и мальабсорбцией
• предиабет (по отдельным данным - под контролем)

Новые принципы назначения:

• Рутинное определение 25(OH)D не показано, за исключением групп риска,
• «Мегадозы» не рекомендованы, возможен вред при превышении 4000 МЕ/сут,
• Фокус смещается с массового назначения на персонализированную коррекцию дефицита.