Постковидный синдром - что за зверь?

Бывает так, что острый COVID-19 проходит, а непонятные симптомы после него остаются спустя долгое время. Чаще всего это - усталость, одышка, "мозговой туман", проблемы со сном, лихорадка, беспокойство и депрессия. Эти и другие долгосрочные эффекты COVID-19 называются "постострые последствия инфекции SARS-CoV-2", сокращенно, PASC. (SARS-CoV-2 - это вирус, вызывающий COVID-19.) Симптомы могут появляться на этапе острой периода или через несколько месяцев от выздоровления, у людей перенесших как бессимптомную, так и тяжелую форму инфекции.

Дадим определение постковидному синдрому, чтобы было понятно, о чем пойдет речь в статье.
Постковидный синдром - термин, обобщающий последствия для здоровья инфекции COVID-19, которые проявляются через 4 или более недель после заражения. Первые 4 недели от начала заболевания считаются острым периодом.

Помучаем вас статистикой, дабы вы знали, что не одиноки в своём постковидном синдроме:

• Исследование, проведенное в 38 больницах в Мичигане, США: из 1250 пациентов, выписанных живыми через 60 дней умерли 6,7%, 15,1% пациентов потребовали повторной госпитализации. Из 488 пациентов в ходе телефонного опроса, 32,6% сообщили о стойких симптомах после заболевания, в том числе 18,9% о новых или ухушении старых симптомов. Чаще всего: одышка при подъеме по лестнице (22,9%), кашель (15,4%), стойкая потеря вкуса или запаха (13,1%).
• Аналогичные результаты были получены в результате исследований в Европе. В Италии о сохранении жалоб сообщили 87,4% из 143 пациентов, выписанных из больницы, при среднем периоде наблюдения 60 дней с момента появления первого симптома. Частые жалобы: утомляемость (53,1%), одышка (43,4%), боль в суставах (27,3%) и боль в груди (21,7%), при этом 55% пациентов продолжали испытывать три или более симптома. Снижение качества жизни по шкале EuroQol было отмечено у 44,1% пациентов.
• В исследовании, в котором участвовали 150 выжившим после некритического COVID-19 из Франции, симптомы сохранялись у 2/3 людей через 60 дней наблюдения, при этом 1/3 сообщила о том, что они чувствовали себя хуже, чем в начале острого COVID-19.

Сколько длится постковидный синдром

Длительность индивидуальна. Например, в Ухани, Китай, исследователи наблюдали за 1733 пациентами: через 6 месяцев с момента заболевания большинство (76%) отметили, что хотя бы один симптом попрежнему присутствует в их жизни. Чаще встречались: утомляемость/мышечная слабость (63%), проблемы со сном (26%) и тревога/депрессия (23%).

Скажем честно: неизвестно, как долго могут сохраняться симптомы и способны ли они привести к хроническим заболеваниям.

Почему развивается постковидный синдром

Что вытворяет вирус в теле:

• Коронавирус вызывает воспалительное повреждение эндотелия (внутренняя стенка сосуда) и микрососудов. После болезни регистрируют преждевременное сосудистое старение: стенки артерий становятся жесткими, в них снижается количество эластина и увеличивается количество коллагена. За счет этого у некоторых людей повышается впервые или выходит из под контроля артериальное давление.
• Вносит разлад в иммунную систему и стимулирует избыточное воспаление во всем теле, которое уже не помогает, а вредит. Проще говоря, драконит иммунитет, как результат - может вызвать мультисистемный воспалительный синдром (MIS) и аутоиммунные состояния.
• Вызывает гиперкоагуляцию (усиление свертываемости крови), вследствие чего образуются тромбы, которые могут закупорить артерии сердца, мозга, легких и т.д.
• Досаждает клетке изнутри самолично, что называется «вирусная токсичность». Например, может вызвать миокардит (воспаление сердечной мышцы).

COVID-19 вхож в каждый орган, потому что проникает в клетки через рецепторы к ангиотензинпревращающему ферменту, а они есть практически в любой структуре нашего тела, особенно много их в кардиомиоцитах (клетки сердца) и перицитах.

Перицит (клетка Руже) – клетка соединительной ткани (образует опорный каркас и наружные покровы всех органов.). Входит в состав мелких кровеносных сосудов и капилляров.
Роль перицитов: поддержка здоровья эндотелия (внутренней стенки сосудов), регуляция просвета капилляров и, соответственно, кровяного давления. Перициты найдены в ЦНС - размещаются вокруг капилляров мозга и обслуживают их. «Съедают» чужеродные частицы и клеточные фрагменты – это вторая линия защиты мозга после эндотелия, иммунная система мозга.

А теперь представьте, что на перициты напал коронавирус? «Привет» все те непонятные «мозговые» симптомы, например, снижение памяти и сообразительности, и многое другое, что мы перечислили в следующем разделе.

Когда организм побеждает вирус, последствия его шалостей остаются. Телу нужно время, чтобы привести эндотелий, иммунную систему, свертываемость крови и все остальное в порядок.
Хуже обстоят дела, если вирус завел в реанимацию. Синдром после интенсивной терапии – так называется это состояние, и восстанавливаться после него в разы сложнее.

Не безобидно и лечение COVID-19. Например, глюкокортикостероиды повышают давление и сахар, вызывают стероидный гепатит (проявляется повышением АСТ, АЛТ). Плохо влияют на сердце и печень противовирусные. Моноклональные антитела (-зумабы) нарушают обмен жиров и способствуют атеросклерозу.

Проявления

Что можно ожидать:

• Ухудшение существующих симптомов,
• Появление новых симптомов,
• Волнообразное течение, т.е. вчера стало лучше, а сегодня все вернулось на прежний уровень,
• Обострение старых заболеваний,
• Появление новых заболеваний, например, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет,
• Последствия терапии.

Симптомы, которые регистрировали исследователи чаще всего:

• Одышка.
• Усталость.
• Недомогание после нагрузки - ухудшение симптомов даже после незначительных физических или умственных нагрузок, при этом симптомы обычно ухудшаются в течение 12–48 часов после активности и сохраняются в течение нескольких дней или даже недель.
• "Мозговой туман" или когнитивные нарушения (ухудшение памяти, сложность формулировать мысли, снижение концентрации, всё воспринимается нечетко и замедленно).
• Кашель.
• Боль в груди.
• Головная боль - мигренеподобные головные боли, часто невосприимчивые к обезболивающим. В одном из исследований, в котором наблюдали за 100 пациентами, ≈ 38% имели постоянные головные боли через 6 недель от выздоровления.
• Сердцебиение (тахикардия).
• Боль в суставах.
• Боль в мышцах.
• Парестезия (расстройство чувствительности, проявляющееся спонтанными ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек).
• Боль в животе.
• Понос.
• Выпадение волос - преобладающей жалобой у дерматологов было выпадение волос, которое отмечено примерно у 20% людей. Причем активно выпадать волосы могут начать через 6-8 месяцев от заболевания.
• Бессонница и расстройства сна.
• Высокая температура.
• Сыпь, например, крапивница - в исследованиях дерматологические проявления COVID-19 появлялись после (64%) или одновременно (15%) с другими острыми симптомами. В среднем, кожные проявления возникают через 8 дней после появления первых симптомов со стороны дыхания. По данным из Китая, только 3% пациентов отметили кожную сыпь через 6 месяцев после выздоровления.
• Изменения настроения.
• Депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), психоз, обсессивно-компульсивная симптоматика (невроз навязчивых состояний) - в итальянском исследовании, из 402 людей, переживших COVID-19, через 1 месяц после госпитализации ≈ 56% дали (+) результат на предмет психиатрических последствий. Клинически значимая депрессия и тревога наблюдались примерно у 30–40% пациентов после болезни. В китайском исследовании, тревога, депрессия и проблемы со сном присутствовали ≈ у 25% через 6 месяцев от острого COVID-19.
• Аносмия (потеря обоняния) или дисгевзия (нарушение нормального восприятия вкуса) - потеря вкуса и запаха может сохраняться после исчезновения других симптомов примерно у 10% людей до 6 месяцев.
• Нарушения менструального цикла.

Какие изменения могут быть в анализах:

• Повышены маркеры воспаления (С-реактивный белок, ферритин, СОЭ, D-димер).
• Такие показатели, как АЛТ, АСТ, ЛДГ, холестерин, ЛПНП, триглицериды, могут быть нормальными в острый период и начать повышаться позже, в том числе через 2 месяца после выписки. Чаще они реагируют на применение лекарственных средств, о чем упоминали ранее.

Симптомы могут не сопровождаться изменениями в анализах или при инструментальных исследованиях. Иными словами, при обследовании могут ничего не найти. Это не отменяет существования и серьезности симптомов.

Из-за того, что симптомы могут ослабевать или исчезать в течение первых недель после острой инфекции, дополнительное обследование может быть отложено доктором. А вот симптомы, которые сохраняются больше 3 месяцев, требуют внимания и дообследования.

К сожалению, нет теста, позволяющего сказать: этот симптом возник из-за COVID-19. Всегда есть вероятность, что ваше состояние, например, нарушение менструального цикла, с коронавирусом не связано.

Далее рассмотрим некоторые симптомы отдельно.

Одышка

Самый частый потсковидный симптом, на одышку жалуется 42%-66% переболевших. По китайским данным, у ≈ 25% выздоровевших через 6 месяцев тест 6-ти минутной ходьбы был ниже нормы, ≈ 50% из 349 пациентов по КТ грудной клетки через 6 месяцев после выздоровления имели, по крайней мере, одно изменение.

Одышка - знак того, что легкие еще не восстановились после болезни. Порой легочные изменения по КТ держатся 2-3 месяца и дольше, опытный диагност может отличить старые изменения от новых. Лечить антибиотиками или противовирусными эти изменения не нужно.

Не всегда легкие восстанавливаются на 100%. Возможно, останется фиброз – разрастание соединительной ткани, шрам на легком.

Что делать, если сохраняется одышка:

• Для своего успокоения, следить за сатурацией (насыщение крови кислородом), т.е. обзавестись пульсоксиметром. Они стали популярны на волне пандемии и есть в каждой аптеке. Если сатурация снижается, или после нормализации снова стала <95% - сообщите об этом врачу.
• Если самочувствие улучшается, то КТ или рентген вам не нужны. Обследование бессмысленно при нормальной сатурации, >95%. Можете самостоятельно проводить для себя тест 6-ти минутной ходьбы – так вы будете наглядно видеть динамику восстановления.
• Мы рекомендуем показаться к врачу, если одышка сохраняется через 3 месяца от выздоровления. Врач назначит обследование, например, рентген грудной клетки или ЭХО-КГ, дабы оценить последствия инфекции для вас. Так же одышка мешает трудоспособности – это еще одна причина наблюдаться у врача в постковидном периоде.
• Чтобы ускорить восстановление легких, можно воспользоваться дыхательным тренажером. Они есть в аптеках и в интернет-магазинах. Применяйте без фанатизма, резких выдохов в воду и шариков, чтобы не "порвать" ослабленные легкие.
• О том, как облегчить одышку и восстановить функцию легких, читайте в разделе "Что делать при постковидном синдроме".

Тромбозы

Частота венозных тромбоэмболий после ковида <5%. Риск тромбоза, вероятно, связан с продолжительностью и тяжестью болезни, и как долго этот риск сохраняется – неизвестно.

Согласно исследованию ACTIV-4B: кроверазжижающие препараты не нужны людям с симптомами COVID-19 , которые лечатся амбулаторно и не имеют факторов риска тромбоза, не нуждаются в госпитализации и не принимали эти лекарства раньше по поводу других заболеваний. Соотвественно, после выздоровления препараты не назначаются.

Людям после тяжелого и среднетяжелого COVID-19 (т.е. после госпитализации) или с факторами риска тромбоза, нужно принимать антикоагулянты 30-45 дней и до 3 месяцев после выписки. Особенно это касается людей с повышенным уровнем D-димера ( > 2 раз превышает верхний предел нормы).

Людям, у которых на фоне болезни или в постковидном периоде тромбоз случился, нужно принимать антикоагулянты ≥3 месяцев.

Нужен ли дополнительно к антикоагулянтам аспирин, и способен ли он их заменить – еще не известно.

Так же отличная профилактика тромбоза – ежедневная физическая активность. Как активничать эффективно и бережно для себя в постковидном периоде написали в разделе "Что делать при постковидном синдроме".

Проблемы с сердцем

Мы уже упоминали, что в клетки вирус проникает через рецепторы к ангиотензинпревращающему ферменту, а их в клетках сердца много. Что говорит статистика:

• Боль в груди есть ≈ у 20% выживших после COVID-19 через 60 дней наблюдения.
• В Китае через 6 месяцев наблюдения в период пост-острого COVID-19 были зарегистрированы у 9% продолжающееся сердцебиение , у 5% боль в груди.
• Предварительные данные по МРТ сердца предполагают, что воспаление миокарда может быть у 60% людей и более через 2 месяца после постановки диагноза COVID-19.
• Вскрытие трупов в 39 случаях COVID-19 выявило вирус в сердечной ткани у 62,5% пациентов.

Из-за повреждения сердца могут возникнуть аритмии - нарушения сердечного ритма. Вегетативная дисфункция после вирусного заболевания может приводить к:

• Синдрому постуральной ортостатической тахикардии - увеличение пульса больше чем на 30 уд./мин у взрослых и >40 уд./мин у детей/подростков при переходе из положения лежа в положение стоя, продолжающееся в течение 10 минут при отсутствии снижения давления (снижение систолического АД >20 мм рт. ст. или диастолического АД >10 мм рт. ст.). Увеличение пульса сопровождается головокруженим, сердцебиением, тремором, дискомфортом в грудной клетке. Все это продолжается больше 3 месяцев.
• Несоответствующей синусовой тахикардии - сердцебиение без причины.

*Вегетативная дисфункция – состояние, при котором органы и сосуды неправильно реагируют на подаваемые организмом или поступающие извне сигналы. Например, сосуды начинают то расширяться, то сужаться без особой на то причины, что вызывает дискомфорт.

Что делать:

• Людям с сердечно-сосудистыми осложнениями во время острого COVID-19 или со стойкими сердечными симптомами после него нужны осмотр врача, проведение ЭКГ и ЭХО-КГ через 4–12 недель после выздоровления.
• Лечатся сердечно-сосудистые осложнения у кардилога.

Что делать при постковидном синдроме

Облегчать симптомы.
Ждать, пока организм восстановится.
Помогать организму восстанавливаться: регулярно и с любовью заниматься собой.

Нет лекарства, которое избавило бы от постковидного синдрома. Есть лишь препараты, облегчающие симптомы и методы реабилитации - на них и нужно сделать упор. Публикуем материалы, в которых детально описано, как восстанавливаться после COVID-19:

Первые 3 месяца после болезни - ключевые для восстановления организма. Поэтому реабилитируемся по длительности минимум 6-12 недель.

Ставьте себе достижимые цели в реабилитации - вы будете видеть эффект от своих действий и радоваться успехам. Пропишите способы облегчения состояния по конкретным симптомам. Например, если у меня болит голова, я пью таблетку "не болин", делаю зарядку для шеи, медитирую. Если у меня понос - помогает "закрепин" и кефир на ночь. А еще у меня плохое настроение в течение 2 недель, материалы из пособия от доктора Эхо не помогат, пора записаться к врачу для решения этого вопроса. Полезно вести дневник с информацией, что болит, что уже не болит, что помогает, а что не помогает.

Быстрее восстановиться поможет старый добрый ЗОЖ: сбалансированное питание, движение, полноценный сон, снижение стресса (медитация, к примеру). COVID-19 может изменить микробиом кишечника в сторону увеличения в нем «плохих» бактерий, что подчеркивает важность адекватного питания как при остром состоянии, так и в постковидном периоде. А еще способность микробиота влиять на течение ОРВИ признана ранее при гриппе и других респираторных инфекциях.

Наблюдать за собой и наблюдаться у врача, если есть на то потребность.

• Можно воспользоваться бесплатной постковидной диспансеризацией. Да, в России она есть. Пожилым людям с несколькими сопутствующими заболеваниями и тяжело переболевшим нужно прийти в больницу для послековидной диспансеризации через 4–6 недель после выписки, чтобы посмотреть, как организм восстанавливается, нужно ли обследоваться у узких специалистов или менять терапию.
• Ежедневно измеряйте АД, пульс, сатурацию (если есть одышка). Желательно, чтобы систолическое АД было до 130 мм.рт.ст., если больше - растет риск хронической сердечной недостаточности, общей смертности, госпитализации. Но до какого уровня снижать давление индивиуально вам – подскажет врач. Целевой пульс - до 90 ударов в минуту в покое, если есть сердечно-сосудистые проблемы - 60-70 ударов в минуту. Нормальная сатурация - >95%.
• Не терпите, если что-то беспокоит, идите к специалисту и пользуйтесь его рекомендациями. Особенно это касается душевных проблем: депрессию и тревогу не менее важно лечить, чем артериальную гипертонию.
• Если были изменения в анализах - пересдайте их через 2-3 месяца, смотрите вместе с врачом динамику.
• Делайте контрольные светские выходы к врачу раз в 2-3 месяца в зависимости от состояния и рекомендаций специалиста. Врач может назначить препараты, улучшающие состояние пораженных органов и профилактирующие развитие хронических заболеваний.

Способы оценки своего состояния в динамике (оценивайте 1-2 раза в неделю):

• Тест 6-ти минутной ходьбы - рассказали о нем в разделе об одышке,
• Опросник по качеству жизни EuroQol-5D (EQ-5D) - посмотреть,
• Шкала одышки mMRC - посмотреть,
• Шкала Борга для оценки переносимости физической нагрузки - посмотреть.
• Тест на тревожность GAD-7 - посмотреть.
• Опросник на депрессию, PHQ-9 - посмотреть.

Делитесь вашими успехами в реабилитации, проиллюстрированными по шкалам, с врачом.

Когда однозначно нужно обратиться к врачу:

• Симптомы ухудшаются, появились новые симптомы.
• Симптомы одышки в покое не уменьшаются, несмотря на ежедневные дыхательные упражнения.
• Вы испытываете сильную одышку при минимальной физической активности (перевернулись в кровати, прошлись по комнате), несмотря на использование любого метода облегчения одышки.
• До или во время физических упражнений вы испытываете один или несколько следующих симптомов: тошнота, головокружение, сильная одышка, потливость, боль в груди.
• Не улучшается состояние ума (концентрация внимания, память, мыслительная деятельность), не уменьшается чувство усталости, что затрудняет повседневную жизнь или мешает вернуться на работу.
• Ваше настроение ухудшается или плохое настроение сохраняется на протяжении нескольких недель.

Базовый набор анализов, который вы можете сделать перед посещением врача:

• Общий анализ крови,
• Общий анализ мочи,
• Биохимия крови - электролиты (калий, натрий, хлор), креатинин и мочевина (оценка функции почек), АЛТ и АСТ, билирубин общий (оценка функции печени), общий белок, глюкоза, холестерин и липидный спектр.
• Маркеры воспаления - С-реактивный белок, СОЭ, ферритин,
• Оценка функции щитовидной железы - ТТГ и свободный Т4,
• D-димер,
• Дефицит витаминов - Витамин D, витамин B12.